📘 3파트: 의료보험 및 정보관리
✅ 1. 의료보험의 이해
📌 정의
예상할 수 없는 질병, 부상, 사망 등에 대비해 납부한 보험료를 바탕으로 필요시 의료비를 지원하는 사회보장제도
- 공적 의료보장제도의 핵심 축
- 진료비의 일부 또는 전부를 보험재정에서 지원
📌 역사
- 1883년 독일(프러시아): 세계 최초 사회보험 도입
- 1963년 한국: 「의료보험법」 제정 → 1977년 시범 시행
- 1989년 전국민 의료보험 실현
📌 의료보험의 구성 요소
| 보험자 | 국민건강보험공단 |
| 피보험자 | 국민 (가입자) |
| 보험료 | 개인/사업주/정부가 분담하여 납부 |
| 급여 | 보험 적용 진료 항목 (건강보험에서 보장) |
| 비급여 | 환자가 전액 부담 (미용, 일부 시술 등) |
✅ 2. 보험청구 및 심사
📌 보험 청구 절차
- 병원이 **건강보험심사평가원(심평원)**에 진료비 일부를 청구
- 심평원은 진료내용을 심사
- 이상 여부 확인 후 지급·삭감·조정
📌 이의신청 제도
- 법적 근거: 국민건강보험법 제7장 제76조
- 처분일로부터 90일 이내
- 문서로 심평원에 이의신청 가능 (의료기관 또는 환자 측)
✅ 3. 국제의료보험 청구 사례 및 실무
📌 국내주재 외국인 보험 유형
- 상해 위험 보장
- 질병 치료 실비 보장
- 특별비용 담보 (특약 형태)
📌 국제보험 청구 흐름
- 환자 정보 및 치료계획 관련 정보 공유
- 보험사에 사전 승인 요청
- 승인된 치료내용, 방법, 지불보증 확인
- 보험사가 병원에 지불보증서 전달
- 치료 진행 후 보험사와 정산
⚠️ 의료관광 현장에서 코디네이터가 반드시 숙지해야 할 실무 절차
✅ 4. 의료정보관리
📌 의료정보시스템의 개념
병원의 진료, 경영, 행정에 필요한 정보를 수집·분석·전달·저장하는 통합 정보시스템
📌 의료정보 시스템의 발전
- 1976년: 의료보험법 전면 개정 이후 도입 시작
- 1989년 전국민 의료보험 시행 이후 전산화 급속 발전
📌 병원정보화 주요 시스템
| OCS (처방전달시스템) | 진료·검사·처방을 전산으로 연결, 병원 내 업무 효율화 |
| PACS (의료영상 저장전송시스템) | X-ray, CT 등 영상자료를 디지털로 저장/전송 |
| EMR (전자의무기록) | 종이 기록 없이 환자의 진료 정보를 전산으로 관리 |
✅ 5. 병원 통계관리
📌 정의
병원의 진료 및 운영 관련 데이터를 수집·분석해 의사결정과 경영 효율화에 기여하는 통계 시스템
📌 병원 통계의 종류
- 외래 진료과별 통계
- 입원 통계 / 재입원 통계
- 사망환자 통계
- 응급실 이용 통계
- 병실 점유율, 회전율 등 병상 관리 통계
✅ 핵심 요약 정리
| 의료보험 | 사회보장제도, 국민건강보험공단, 급여/비급여 |
| 보험청구 | 심평원 심사, 이의신청(90일 이내) |
| 국제보험실무 | 지불보증서, 사전승인 |
| 정보시스템 | OCS, PACS, EMR |
| 병원통계 | 외래·입원·사망·응급 등 진료별 통계 |
📝 [시험 예상문제] – 의료보험 및 정보관리
✅ 1. 객관식
Q1. 다음 중 의료보험의 구성 요소에 해당하지 않는 것은?
A. 보험자
B. 급여
C. 진료기록
D. 비급여
✅ 정답: C
(진료기록은 의료정보이지만, 보험의 직접적인 구성요소는 아님)
✅ 2. OX문제
Q2. 건강보험심사평가원(심평원)은 요양기관에서 청구한 진료비를 심사하고, 이상이 없으면 전액을 자동 지급한다. (O/X)
❌ 정답: X
(→ 심평원은 지급 또는 삭감, 조정의 과정을 거침)
✅ 3. 객관식
Q3. 국제의료보험 청구에서 환자 치료 전 반드시 선행되어야 하는 절차는?
A. 진단서 발급
B. 지불보증서 수령
C. 중간 진료비 정산
D. 병원 퇴원 수속
✅ 정답: B
(→ 보험사의 지불보증서 발급은 치료의 핵심 조건)
✅ 4. OX문제
Q4. 전자의무기록(EMR)은 기존의 필름 기반 영상진단 시스템을 대체한 것으로, 영상자료를 디지털로 저장하고 전송하는 시스템이다. (O/X)
❌ 정답: X
*(→ 해당 설명은 **PACS(의료영상전송시스템)*에 해당됨)
✅ 5. 객관식
Q5. 병원통계관리의 예시로 적절하지 않은 것은?
A. 과별 재입원률 통계
B. 외래 진료과별 이용 통계
C. 의사의 연봉 통계
D. 사망환자 통계
✅ 정답: C
(→ 인사정보는 통계자료로 활용될 수 있지만, 병원 진료 통계에는 직접 포함되지 않음)
